今年以来，县医保局坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实XXX总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实县委、县政府各项部署要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续巩固基本医保参保覆盖面，优化完善医保制度、全面深化医保改革、强化精细管理服务、创新突破数据赋能，医疗保障事业高质量发展成效不断显现。现将有关工作情况汇报如下：
一、上半年工作总结
（一）推动多层次医疗保障体系协调发展，满足群众多样化健康需求。一是有力推动基本医保参保扩面。一方面全力保障城乡居民基本医疗保险广覆盖。一是强化组织领导。成立以医保局班子为主的扩面监督服务小组，联合县政府办督查室深入乡镇基层，加大对各镇（街道、区）参保任务数完成进度督查考核，对进度迟缓的镇（街道、区）进行重点推进。二是广泛宣传动员。线上通过“×医保”微信公众号、×媒体等平台，及时公开城乡居民医保缴费政策通知和操作流程；通过多轮次电话、短信提醒等方式通知各类群体及时参保缴费，截至目前已发送城乡居民医保参保缴费提醒短信×条。线下通过上门入户宣传的方式，累计发放宣传资料×余份；5月31日在×医院疫苗接种点同步开展“医保关爱守护成长”为主题的线下集中咨询和宣传服务活动，现场发放宣传资料200余份、为群众现场解答疑问40余次，造浓氛围动员广大家长为学生及未成年人投保。三是合力攻坚扫尾。根据本地户籍2023年已缴费但2024年未缴费人员、本地户籍2023年未参保拒缴人员以及市医保局下发的各类未缴费人员名单，及时下发至所属镇（街道、区）精准开展核查动员工作，扫除参保盲区，定期统计人员缴费情况，2024年以来该类拒保群体已参保×人，明确签订拒保承诺书×人，身份证注销×人，目前仍有×名未参保人员正在动员中。另一方面主动提升职工基本医保参保占比。一是精准摸排存量。截至6月底，与人社部门筛选比对参加养老且未参加医保人员名单，共计×人；与教育部门排查全县编外教职工人员和后勤人员中未参加职工医保人员名单，共计×人；与财政、编办等部门排查全县国企用工和机关事业单位编外人员中未参加职工医保人员名单，共计×人。与税务部门提供的全县纳税企业明细及人员总数，与医保系统内企业参保数据进行比对，筛查出出入较大的企业名单，针对性开展参保扩面动员工作。二是主动增加新量。广泛开展职工医保参保扩面宣传，今年以来共走访企业×家，发放宣传资料×份；主动深入全县企事业单位召开参保动员会×次，现场解答政策疑问×件，进一步提升职工医保群众认可度。三是做好缴费提醒。做好参加职工医疗保险断保、未缴费人员的短信提醒工作，确保医保待遇正常享受，截至6月底已发送职工医保缴费提醒短信×条。截至6月底，我县基本医疗保险参保人数×万人，完成2024年度参保目标任务×万人的×％，完成率位列全市第×。其中城乡居民基本医疗保险参保人数×万人，完成2024年度参保目标任务×万人的×％；职工医疗保险参保×万人，较2023年底×万人净增×万人，完成2024年度参保目标任务×万人的×％。二是全力做好医疗救助托底保障。一是及时精准确定医疗救助对象。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立因病致贫返贫“双预警”机制，加强同民政局、退役军人事务局等部门信息共享，完善信息共享机制，实施救助对象参保动态管理，分类确定资助对象及标准，全面落实困难群众参保资助政策，确保特困人员、低保对象等全面实现“一站式”医疗救助。截至6月底，全县共有医疗救助身份对象×人。二是确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助，保障其获得基本医疗保险待遇。对未参保的新增救助对象，按规定及时资助参保，免除待遇等待期。积极适应人口流动和参保需求变化，强化与民政等部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重复参保。截至6月底，资助×名医疗救助对象参加居民医保，财政资助个人缴费部分×万元。三是做好托底保障。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障，落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助等帮扶政策，对医疗救助对象发生的符合救助范围内的医疗费用经基本医保、大病保险等支付后的个人负担部分按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。截至6月底实施医疗救助×人次，救助金额×万元。三是积极支持商业补充医疗保险。一是加强宣传。成立工作推进专班，对接共保公司、各镇（街道、区），依托全县14个“15分钟医保服务圈”，252个村（社区）医保公共服务点，广泛开展宣传推广。二是多方联动。我局统筹推动，发挥共保体公司自身网点多、辐射范围广、社会资源丰富的优势，同时明确各镇（街道、区）目标任务，在推广“江苏医惠保1号”工作过程中，联合民政、总工会等部门，重点关注弱势群体和重特大疾病对象，避免因病致贫、因病返贫。三是服务跟进。推广过程中，始终注重维护医保部门的良好形象、“江苏医惠保1号”的品牌形象，主动靠前做好“售后”服务，及时回应参保群众诉求和政策答疑，我县共×万人参加2024年度“江苏医惠保1号”，超额完成市下达×单任务，位居全市第二，今年以来，申请理赔×人次，理赔总金额×万元，单笔最大理赔×万元，有效减轻了重大疾病患者家庭就医负担。
（二）持续改善参保主体医疗保障待遇，实干作为彰显医保担当。一是保障参保群众待遇。一是开展政策宣讲。有的放矢紧盯待遇政策，组织县、镇、村三级医保经办人员对门诊共济、“两病”待遇、生育保险、外伤、异地就医等热点待遇政策开展专题培训，确保经办人员能做好日常来电、来人接待解释工作，今年以来共计组织医保待遇政策专题培训×次，参训人员×人次。二是做好待遇审核。强化门诊慢性病和特殊病待遇审核、“双通道”管理申请、单独支付药品待遇认定、医疗费用零星报销核算、大病保险、医疗救助及生育保险待遇享受等惠民政策落实，严格按照相关政策及业务经办规范要求，履职尽责，保障群众合法权益。三是严格待遇支付。重视基金结算环节风险防控，监督科室工作人员认识落实内控制度，避免出现零星报销超出规定时限，药品和诊疗项目审核有漏核，自理比例不正确，未执行限定支付范围等问题。截至6月底，全县医保基金共计结算×万就医人次，同比增长×％，基金支出×亿元，同比增长×％；其中县外就医×万人次，同比增长×％，基金支出×亿元，同比增长×％；县内就医×万人次，同比增长×％，基金支出×亿元，同比增长×％。二是保障双定机构待遇。一是有规可依强管理。参照《×市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《×基本医疗保险定点医疗机构服务协议》制定我县医药机构医保定点服务协议文本，4月18日召开全县定点医药机构2024年度医保协议签订会，会上对协议文本中的变更条款、结算条款、涉及违规的情形和处罚金额等规定进行重点解读，进一步提升定点医药机构主体责任意识，今年全县共计签订医保服务协议机构XXX家，其中定点医疗机构×家，定点药店×家。二是科学精细严预算。一方面合理编制县域基金预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以×地区上年度收支决算为基础，参照前三年医保基金支出增长幅度，形成全县基金运行分析报告以供决策参考，会同卫健、财政等部门形成2024年度全县医保基金预算初步计划。另一方面科学下达县域医共体年度预算。以2024年全县医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过与卫健部门协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。三是松紧适度优决算。严格按照医保协议规定，在规定时间内结算定点医药机构应付账款。根据《×市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》等要求，开展我县“两定”医药机构2023年度考核工作；落实“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，做好县内公立医疗机构药品（医用耗材）结余留用考核和DRG支付方式改革绩效评价等专项工作，强化考核结果运用，将基金拨付与绩效考核挂钩，引导医药机构加强内部管理。三是保障待遇政策落地。一方面严格做好现有各项政策落地执行。为严重精神障碍患者提供门诊基本用药保障。该群体在县三院住院就医均可直接刷卡结算，截至6月底累计减免严重精神障碍患者门诊基本用药×万元。优化生育保险经办流程，根据市局统一部署在全县所有生育或具有计划生育手术资质的医疗机构实施生育本地联网结算，截至目前共有×名职工享受生育保险待遇，共支付生育保险基金×万元。另一方面积极谋划待实施政策前期保障准备工作。为进一步坚持丰富医疗保障体系内涵，紧跟大市区照护险工作步伐，我局提前开展照护险工作调研，对职工和居民参保照护险分别测算个人缴费、政府财政补助、基本医疗保险统筹基金划入等部分资金数额，提前预测今年基金结余情况，结合医疗保险基金最低备付能力的前提下，测算所需县财政补助资金。同时目前我县具有照护资质的定点医疗机构共×家（×、×），县中医院与县二院均在积极申报当中，初步估算我县约有重度失能人员×人。
（三）完善健全基金监管体系，不断提升监管能力与执法水平。一是落实日常全覆盖监管。一是压紧压实常态监管。通过智能监管系统大数据审核、日常病案审阅、现场检查、视频稽查、突击夜查、多部门联合检查等方式全面排查定点医药机构违规违法行为，截至6月底，共追回违规费用、违约金及行政罚款共计×万元，其中：查处定点医疗机构违规行为×家，扣除违规金额和违约金共计×万元；查处定点零售药店违规行为×家，扣除违规金额和违约金共计×万元，暂停联网结算×家，解除协议×家。二是高压开展专项整治。结合全县医药领域腐败问题集中整治要求和《全县医保系统开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》，共同开展打击欺诈骗保专项整治工作。加强行纪衔接、行刑衔接，推动相关案件和线索问题移送。医药机构行政处罚及失信认定×例，公开曝光×家。移送公安×例参保人员疑似欺诈骗保案件，个人行政处罚及失信认定×例，追回违规费用及行政罚款×万元。三是及时回应举报监管。截至6月底，我局从派驻组移交、群众举报、12345平台、主流媒体等渠道共接收举报投诉类诉求×件，涉及医疗机构违规刷卡、个人骗取医保基金、医师超量开药等行为，已查实×件，追回违规金额×，并及时将处理结果反馈相关举报主体。二是推动多主体联合监管。一是营造齐抓共管氛围。组织开展2024年度医保基金监管集中宣传月活动，结合我县实际制定《2024年×医保基金监管集中宣传月实施方案》，采取线上线下多渠道、多形式相结合的宣传方式，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、报道工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，累计向群众发放医保法律法规及政策知识手册×份、宣传册页×份，张贴宣传海报×张。二是各司其职密切配合。认真落实《关于建立医疗保障基金监管联席工作机制的通知》（×号）文件精神，主动与卫健委、公安、市场监管部门强化监管工作衔接，适时组织开展部门联合执法，联合县市场监管部门对省级、市级抽取的检查任务开展联合检查，共计检查医药机构×家，发现问题×例，追回医保基金×万元。三是不断建强监管队伍。组织行政执法人员参加全市医保基金监管能力提升暨依法行政专题培训，进一步规范监督检查行为，全面推进严格规范公正文明执法，提高依法行政水平。完善医疗保障基金社会监督机制，引导和鼓励社会各界参与医疗保障基金监督，聘请×名同志为×县医疗保障基金社会监督员，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。三是严格全方位行政执法。一是严格执行三项制度。全面推行行政执法三项制度，配齐执法记录仪，确保执法全过程记录，落实重大执法决定法制审核制度。同时，每月将行政检查、行政处罚记录上传至国家企业信用公示系统、江苏省行政执法平台等予以公示，截至6月底，累计公示行政执法检查记录×次。二是持续规范执法程序。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断规范行政执法程序，落实行政执法包容审慎减免责清单、行政处罚事项裁量基准、重大执法案件集体讨论制度和行政执法文书规范等，保证执法主体适合、程序规范，不断提升行政执法规范化和法治化水平。三是不断提升执法水平。充分依托全省智能监管平台，通过平台配套功能和规则库，对定点医药机构临床诊疗、药品费用、医疗耗材等方面基金支出行为进行全方位、全流程、多角度分析把控，实现全县医保结算费用审核全覆盖，有效规范医保支付行为。截至6月底，省智能监管平台共推送×条疑点数据，已按程序依法依规逐一审核，对违规数据已完成系统内扣款×万元；经定点药店视频智能稽核系统自动锁定的违规数据×条，确认违规×条，追回违规金额×元。四是加强源头端协议管理。一是强化评估审核机制。严把定点、履约、处理三道关，完善医药机构申请定点评估流程，常态化、标准化开展评估工作，畅通定点准入通道。今年以来，有×家零售药店通过评估进入医保定点管理，×家医药机构通过备案进行了重大信息及一般信息变更，并及时组织工作人员上传医保协议；将履约情况与协议处理、协议续签等关联，依据协议对×家违约医疗机构进行了×的处理，提高了“两定”机构主体责任意识。二是强化退出“警示”机制。对重大违法违规违约的定点医药机构，予以中止、解除协议等处罚，并在年底开展年度协议考核，通过现场考核，对定点医药机构考核不合格的，予以扣除质量保证金，上年度医药机构考核中，×家医药机构考核结果受日常存在违规行为等因素影响，扣除质量保证金×万元，起到了强化警示震慑作用，督促定点医药机构进一步提高医保服务质量。三是强化动态管理机制。以《×医疗保障定点医药机构服务协议》为基础，以定点医药机构需求为切入口，定期进行协议内容培训，讲清违规违法使用医保基金的处罚成本，同时执法人员现场检查时主动对医保协议重要条款进行警示解读，增强定点医药机构执业人员守法意识，推动监管环节向源头补足。根据不同时期的工作目标，先后与×家基层医疗机构签订了《家庭病床补充协议》，与×家零售药店签订了《门诊统筹药店补充协议》，与×家零售药店签订了《集采补充协议》，并进行网格化动态管理，提高了对定点医药机构精细化管理水平。截至6月底，定点医药机构自查自纠违规使用医保基金×万元，其中定点医疗机构涉及×万元，定点药店涉及×万元。
